Consult vragenlijst

Darmklachten vragenlijst

Gegevens* (verplichte velden)

Naam

Ordernummer

Geboortedatum

Reden voor consult:
Ik wil overleggen welk onderzoek ik moet aanvragen (vul deze vragenlijst in).Ik wil mijn uitslag bespreken.Anders, namelijk:

Indien anders, waarom?

Klik het vakje aan van de vraag/stelling die voor u van toepassing is. Op basis van de antwoorden op de vragen in deze vragenlijst kan een zorgverlener u een advies geven per categorie voor diagnostische testen.

Categorie 1 - Chronische klachten
Heeft u al langer (meer dan 3 maanden) last van:

dagelijks meer dan 2 maal dunne diarreeregelmatig waterdunne diarreedagelijks buikpijnbloed bij de ontlastingslijm bij de ontlastingconstipatie afgewisseld met diarreevermageringbloedarmoedearbeidsongeschikt door darmklachten

U heeft:

beperkingen door darmklachtenwerkverlies door darmklachtenonlangs een endoscopie ondergaan

Categorie 2 - Parasitologie
Heeft u wekelijks of maandelijks last van:

brijachtige ontlastingverhoogde aandrangbuikkrampen of buikpijnwinderigheid of opgezette buikongevormde ontlastingontlasting die plakt aan de wcrottende of gistende ontlastingonverteerd voedselmisselijkheidanale jeukvermoeidheid

Bent u werkzaam geweest in/bij:

de verpleging, verzorging, psychiatrie, peuterspeelzaal(lucht)haven, asielzoekersinstantie, dierverzorgingafvalverwerking, vleesindustrie, als loodgieter of slager

Heeft u:

ouders met bovenstaand beroepfrequent contact met dierengezinsleden of een partner met darmklachtenkleine kinderen met buikklachtenhomoseksueel contact (man)zelf ooit een infectie met darmparasieten gehadeen partner of kind die ooit geïnfecteerd is geweest met darmparasietenontwikkelingslanden bezochtooit klachten gehad tijdens/na tropenbezoekooit acute diarree gehad tijdens vakantieooit acute diarree gehad na het zwemmenacute diarree gehad na verkeerde voedselinname

Categorie 3 - Verteringsproblemen
Heeft u:

een opgezette buik na het etenklachten na vet eten(zeurende) pijn in de bovenbuikfamilieleden met galklachtenvettige ontlasting (beige van kleur)maagklachteneen overmatige consumptie van brood, rijst en pasta (zetmeel)

Categorie 4 - Antibiotica
Heeft u:

klachten tijdens/na een antibioticumkuuracute darmklachtenonlangs koorts gehad

Categorie 5 - Verdenking van een Candida-infectie
Heeft u last van:

winderigheid of een opgezette buikbrijachtige, ongevormde ontlastingontlasting die plakt aan de wconverteerd voedselmisselijkheidanale jeukvermoeidheidtoename van klachten bij suiker of zetmeelklachten na een antibioticumkuurvaginale candida infectie (vrouw)pijnlijke witte/rode plekken in de mond/keel

Categorie 6 - Verdenking van een voedselvergiftiging
Heeft u last van:

acute darmklachtenacute diarree na verkeerde voedselinnameacute diarree na het zwemmenacute diarree tijdens een vakantie of reiskoortsdagelijks meer dan 2 maal diarreeregelmatig waterdunne diarreedagelijks buikpijnslijm of bloed bij de ontlasting

Categorie 7 - Verdenking van een maagzweer
Heeft u last van:

maagpijntoename van maagpijn bij een lege maagzuurbrandenvoedsel dat irriteerteen geïrriteerde keel en prikkelhoestmisselijkheidboereneen opgezette buiku gebruikt maagzuurremmers

Categorie 8 - Verdenking van chronische ontstekingen
Heeft u last van:

dagelijks meer dan 2 maal diarreeregelmatig waterdunne diarreedagelijks buikpijnbloed bij de ontlastingslijm bij de ontlastingconstipatie afgewisseld met diarreebeperkingen door de klachtenvermageringbloedarmoedeziekte van Crohn of colitis ulcerosa gehad

Categorie 9 - Weerstand
Heeft u last van:

slijmvorming in de keel en keelpijnhoesten en benauwdheidschimmelinfectiesschilvering van de huideen jeukende huideczeemirritatie van de blaasirritatie van de vagina (vrouw)gewrichtsklachtenspierpijn of zwakteslaapproblemenhoofdpijnverergering van klachten na suikerinnameeen plotselinge behoefte aan suiker

Categorie 10 - Klachten na consumptie van producten met gluten of tarwe
Heeft u last van:

een opgezette buik na het eten van broodeen verlaagde weerstandjeuk en huidklachten

Bent u bekend met:

een voedselallergie of intolerantieglutenintoleratie bij familieledenhet hebben van darmklachten als kind

Categorie 11 - Histamine-intolerantie
Heeft u last van:

darmklachten na het nuttigen van: rode wijn, oude kaas, noten, chocolajeuk of rode vlekkerige huidslapeloosheidhartkloppingenhoofdpijnloopneusbenauwdheidduizeligheidspierkrampen

Categorie 12 - Lactose-intolerantie
Heeft u last van de volgende klachten na consumptie van zuivelproducten:

opgeblazen gevoelopgezette buikwinderigheidmisselijkheidbuikkrampenbuikpijndiarree

Categorie 13 - Overige oorzaken van darmklachten
Voeding – u bent bekend met:

een voedselintolerantieeen glutenintolerantieeen lactose-intolerantieeen tarwe-allergieeen koemelkallergie

Voeding - nuttigt u veel:

noten (vaak/dagelijks)fruit- en groentesappenlight productenjunk foodkoffie (meer dan 4 koppen per dag)sterke drank (meer dan 2 glazen per dag)

Dieet – ik eet of heb gegeten volgens:

de schijf van 5 van het Voedingscentrumeen keto-dieethet Paleodieethet FODMAP dieeteen crashdieet (bijvoorbeeld Sonja Bakker)een dieet met maaltijdvervangers als Modifast of Slimfiteen candida-dieet

Verslavingen - bent u bekend met:

perioden van overetenopzettelijk brakenanorexiaalcoholverslavingdrugsverslavingandere verslavingen

Giftige stoffen - staat u bloot aan:

chemische stoffen (hobby of werk)landbouwbestrijdingsmiddelen

Medicijnen – gebruikt u:

hartmedicijnencorticosteroïdenlaxeermiddelenslaapmiddelenantidepressivamedicijnen tegen diarreeChinese kruidenantibiotica

Stressfactoren

ervaart u stressvolle omstandighedenspanning en stress werkt op de darmu voelt zich depressiefu voelt zich depressief maakt u zich zorgen over iets